Τα ρευµατικά νοσήµατα εκδηλώνονται κυρίως σε γυναίκες και συνήθως κατά την αναπαραγωγική ηλικία είναι συχνά τα φαινόμενα:
1) μια γυναίκα με γνωστή Aυτοάνοση Pευματική Nόσο να μείνει έγκυος ή
2) να εμφανιστεί Aυτοάνοση Pευματική Nόσος κατά τη διάρκεια της κύησης.
Οι περισσότερες γυναίκες µε ρευµατική νόσο επιθυµούν να γίνουν µητέρες. Σήμερα παρατηρείται μια μεγάλη αύξηση συχνότητας των Αυτοάνοσων Νοσημάτων. Τα Αυτοάνοσα Ρευματικά Νοσήματα αποτελούν ομάδα νοσημάτων με μεγάλη ετερογένεια ως προς:
την Επιδημιολογία – και τις Κλινικές Εκδηλώσεις.
Αφορούν 5-8% στο γενικό πληθυσµό
• 2η αιτία εισαγωγών σε παθολογικές κλινικές
• 3η αιτία νοσηρότητας/θνητότητας
– Αφορούν κυρίως γυναίκες στην ηλικία τεκνοποίησης.
– Το Κληρονομικό Ιστορικό παίζει σημαντικό ρόλο.
Η αντιμετώπισή τους – όταν συνδιάζονται με κύηση, απαιτεί πολλές φορές τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων. Μία εγκυµοσύνη µπορεί να είναι δύσκολο να αντιµετωπιστεί σε ασθενείς µε ρευµατικά νοσήµατα για διάφορους λόγους:
α) Λόγω της επίδρασης των φυσιολογικών και ανοσολογικών µεταβολών της εγκυµοσύνης στην υποκείµενη δραστηριότητα της ρευµατικής νόσου.
β) Ποικίλη παρουσίαση των ρευµατικών νοσηµάτων κατά την εγκυµοσύνη.
γ) Περιορισµένες θεραπευτικές επιλογές.
Η εγκυμοσύνη είναι το μόνο φαινόμενο στη φύση όπου δύο γενετικά διαφορετικοί οργανισμοί συμβιώνουν για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο, γεγονός που στην Ανοσολογία αναφέρεται ως το «παράδοξο της κύησης».
Μελετώντας την κύηση, προσεγγίζονται τρεις βασικές ενότητες της Ανοσολογίας που περιλαμβάνουν την Ανοσολογία του Μοσχεύματος, την Αυτοανοσία και την Ανοσολογία του Καρκίνου.
Η Αυτοανοσία αφορά την εκτοπική έκφραση MHC-II και παρουσίαση στο ανοσοποιητικό σύστημα αυτό-αντιγόνων με αποτέλεσμα την έναρξη μιας χυμικής ή/ και κυτταρικής ανοσίας ενάντια σε πρωτεΐνες /ιστούς του ίδιου του οργανισμού. Η μελέτη της ανοσολογίας της κύησης αποκαλύπτει φυσικούς μηχανισμούς μη-έκφρασης των MHC-II οι οποίοι θα μπορούσαν να βρουν εφαρμογή στην προσέγγιση των αυτοάνοσων ασθενειών.
Η περίοδος της κύησης αντιπροσωπεύει μια μοναδική «συμβιωτική» κατάσταση στη ζωή ενός θηλαστικού κατά την οποία ενεργοποιούνται μηχανισμοί στη μητέρα που εξασφαλίζουν την επιβίωση και ανάπτυξη του εμβρύου, ενώ συγχρόνως το έμβρυο αναπτύσσει και αυτό μηχανισμούς προστασίας από το ανοσολογικό σύστημα της μητέρας. Παρόλο που το ανοσοποιητικό σύστημα ρυθμίζει τον κύκλο αναπαραγωγής από το στάδιο της ωογένεσης, γονιμοποίησης, εμφύτευσης και ανάπτυξης του εμβρύου μέχρι τον τοκετό, τη λοχεία και τον θηλασμό, μπορεί να γίνει η αιτία απόρριψης του εμβρύου.
Πριν από δύο δεκαετίες περίπου, οι πάσχουσες από Αυτοάνοση Ρευματική Νόσο αποθαρρύνονταν στο να τεκνοποιήσουν, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος τόσο για τις ίδιες, όσο και για τα έμβρυα. Σήμερα, έχει επιτευχθεί μια σημαντική πρόοδος τόσο στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των Αυτοάνοσων Ρευματικών Νοσημάτων, όσο και στην πρόληψη και θεραπεία, προκειμένου να μειωθεί ο αυξημένος κίνδυνος της μητρικής, και ιδιαίτερα της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Η συνύπαρξη/αλληλεπίδραση Κύησης – Ρευματικών Παθήσεων αποτελεί πραγματικά φαύλο κύκλο, διότι οι μεν Ρευματικές Παθήσεις μπορεί να επιδεινωθούν κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ από την άλλη μπορεί να εμφανιστούν διάφορες επιπλοκές στην κύηση. Οι ρευµατικές παθήσεις µπορεί να µειώσουν τη γονιµότητα και πιο συχνά – τη χρονική στιγµή σύλληψης, µε διάφορους τρόπους.
∆ιάφορα Αυτοαντισώµατα είναι δυνατό να αναστείλουν τη γονιµοποίηση ή την εµφύτευση όπως στο APS (αντιφωσφολιπιδαιµικό σύνδροµο). Κάποια νοσήµατα του συνδετικού ιστού, όπως ΣΕΛ και Aντιφωσφολιπιδαιμικό Σύνδρομο, συνδέονται µε αυξηµένες αποβολές. Υπάρχουν επίσης επιπλοκές της εγκυµοσύνης που µιµούνται ρευµατικές παθήσεις.
Η προεκλαµψία, η εκλαµψία και το HELLP σύνδροµο, είναι δυνατό να µιµούνται ή να µοιάζουν µε υποτροπή Συστηµατικού Ερυθηµατώδους Λύκου ή Αγγειίτιδας. Εάν π.χ. η Ψωριασική Αρθρίτιδα έχει επηρεάσει τη ΣΣ ή τις κατ’ ισχίον αρθρώσεις, μπορεί να παρατηρηθεί περισσότερο πόνος σε αυτές τις αρθρώσεις καθώς το έμβρυο αναπτύσσεται. Σε 62% -75% εγκύων με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, η δραστηριότητα της νόσου βελτιώνεται σημαντικά στη διάρκεια της κύησης (2-3ο τρίμηνο).
ΥΠΟΤΡΟΠΗ της νόσου: Σε έγκυες με Ρ.Α. με αντι-CCP(+) και Rf(+)
Απαραίτητη Προϋπόθεση: ΟΧΙ ΕΝΕΡΓΟΣ ΝΟΣΟΣ προ της σύλληψης!!
Θεραπευτικές αρχές των ρευµατικών παθήσεων στην κύηση
Υπάρχουν µερικές αρχές που διέπουν τη θεραπευτική αντιµετώπιση εγκύων γυναικών µε Αυτοάνοση Ρευµατική νόσο:
α) Απαραίτητη είναι η οµαδική προσέγγιση της εγκύου από γυναικολόγο και Ρευµατολόγο (ειδικού στην συνύπαρξη των 2 αυτών καταστάσεων), από τη γνωστοποίηση της επιθυµίας της γυναίκας µε ρευµατοπάθεια να τεκνοποιήσει. Συχνή, σωστή παρακολούθηση και επικοινωνία/συνεργασία µε τη γυναίκα, απαιτείται για το καλό της µητέρας και του εµβρύου.
β) Απαραίτητη η γνώση, τόσο της ασθενούς όσο και του συντρόφου της, των ενδεχόµενων κινδύνων που µπορεί να προκύψουν, αλλά και τις πιθανές θεραπευτικές αποφάσεις που ενδεχοµένως ληφθούν.
γ) Εάν είναι εφικτό, το ιδανικό θα ήταν να υπάρξει εκ των προτέρων ένας σχεδιασµός της κύησης:
•Ύφεση της νόσου για τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη σύλληψη
•Λήψη της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής για την αποφυγή εξάρσεων χωρίς όμως τον κίνδυνο εμβρυοτοξικότητας!
Αυτό θα βοηθήσει να υπάρχει η βεβαιότητα από όλες τις πλευρές, ότι η ρευµατική νόσος είναι σε πλήρη έλεγχο. Αντίθετα, εάν η ρευµατοπάθεια δεν είναι σε πλήρη ύφεση την περίοδο της σύλληψης, προµηνύεται φτωχή έκβαση της κύησης, ανεξαρτήτως του είδους της ρευµατικής νόσου.
δ) Απαιτείται σωστός σχεδιασµός προ της κύησης για την περίοδο µετά τον τοκετό, αλλά και τον θηλασμό για το ενδεχόµενο αποφυγής υποτροπής της ρευµατικής νόσου.
Σήµερα, υπάρχουν πολλά φαρµακευτικά σκευάσµατα – ασφαλή για την κύηση, τη μητέρα και το έμβρυο – που χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία των ρευµατικών νόσων, αλλά απαιτείται αυστηρά σωστός σχεδιασµός, πριν, κατά τη διάρκεια και µετά τον τοκετό (υδροξυχλωροκίνη, κορτικοειδή, αζαθειοπρίνη κ.ά.)
Συμπερασματικά
Η συνύπαρξη ΚΥΗΣΗΣ και ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ είναι πλέον εφικτή με τις κατάλληλες προϋποθέσεις. Ο κατάλληλος θεραπευτικός σχεδιασµός – πριν από τη σύλληψη και κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, είναι απαραίτητος.
Ένας από τους σηµαντικότερους παράγοντες για την εξασφάλιση µιας επιτυχούς εγκυµοσύνης σε αυτές τις ασθενείς, είναι η στενή συνεργασία του γυναικολόγου και του ρευµατολόγου, σε όλη τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, ώστε η εγκυµοσύνη σε γυναίκες µε οποιοδήποτε από τα ρευµατικά νοσήµατα, να διαχειριστεί µε επιτυχία.
